椎骨脳底動脈解離と首の矯正(前編)
カイロプラクティックの安全性/危険性を語る前提となる、科学的根拠を提示する企画の第４回目です。いよいよ本題に辿り着きました。この記事は2016年に掲載した記事に加筆・修正したものになります。
最もカイロプラクティックの安全性でやり玉にあげられる、首の矯正についての安全性に対する研究を今回のシリーズ記事では議論します。
ここで一つお断りしておくことがあります。首に対する矯正のような手技は、何もカイロプラクティックに限った事ではありません。今ここで「矯正のような手技」という表現を使ったのは、カイロプラクティック以外の手技は何を狙って行われているかを私自身が把握していないからです。それは、接骨・整骨院、マッサージ屋、鍼灸院、各種整体などでも行われています。前回の記事「シリーズ記事を書くきっかけ」でも触れたように、首の手技での事故はカイロプラクティック限定のように印象付けられていますが、それは違います。
ここでご紹介する研究論文は、主に「pubmed」から検索されたもので、カイロプラクティックを対象として研究されたものです。検索の前提となる条件や研究論文の質(エビデンス・レベル)については、前々回の記事「カイロプラクティックの安全性/危険性を論じるに当たって」のなかで触れてあります。
1、vertebrobasilar artery (VBA) strokeの訳について
頚椎の矯正における危険性で主にテーマとなるのがvertebrobasilar artery (VBA) strokeについてです。今回取り上げた研究論文もこのことに関するものがメインです。
vertebrobasilar artery とは椎骨脳底動脈の事です。
strokeとは卒中と訳され、血管障害による急性症状を指します。具体的には、血管のつまりを表す「梗塞」や、動脈壁がはがれる「動脈解離」などが含まれます。ここでは一般的な血管障害と訳しています。
2、椎骨動脈と血管構造について
首を通る大きな動脈には椎骨動脈と総頚動脈があり、総頚動脈は首の上部で内頚動脈と外頚動脈に分かれます。首の骨の横の突起には穴が開いていて、それが上下に連なる事によりトンネル状となり、その中を椎骨動脈は通っています。
出典；wikipedia
著者；Mikael Haggstrom
第一頚椎の横突孔を通過すると大きく折れ曲がり、大後頭孔に入り、硬膜を貫通します。左右からはいってきた椎骨動脈は延髄上部辺りで合流し、脳底動脈となります。椎骨動脈は区分けされていて、鎖骨の下の動脈から頚椎６番までをV1,頚椎６番～１番までの横突孔(骨の穴)を通過する部分をV2,頚椎１番～硬膜を貫通するまでをV3,硬膜貫通から脳底間での領域をV4とエリアを名づけられています。
V3領域では椎骨動脈は大きな湾曲を見せますが、ここで血流の流圧を減らし、脳内への血管への圧力を緩和する役目があると言われています。また首の運動時に、動脈へが引っ張られるテンションの緩和装置にもなっています。
動脈は3層構造になっていて、一番内側から内膜、次いで中膜、一番外側が外膜といいます。椎骨動脈もこの様な構造になっていてます。内膜に傷が入り、そこから血液が流れ込み、内膜と中膜の間に血が溜まって膜を剥いでしまいます。これを動脈解離といいます。
3、椎骨脳底動脈解離について
溜まった血が膨らんで血管内に押し出してくると血管狭窄型となり、外側に押し出してコブ状に膨らむのを動脈瘤型といいます。動脈瘤型は中膜と外膜間も裂けてそこに血が溜まリ、最終的にはくも膜下出血に発展します。狭窄型は血管内を塞ぎ、虚血症状を起こします。また、溜まった血が固まり、それがはがれると血栓となり脳梗塞を引き起こします。
椎骨脳底動脈瘤は主にV4領域で発生します。動脈瘤が破裂するとくも膜下出血となります。破裂せず、血管をせき止めると梗塞となります。動脈瘤型の解離が起った場合、後頭部周辺に強い痛みを感じます。
狭窄型の解離は、椎骨動脈全域で発生する可能性がありますが、主に椎骨動脈で損傷が起りやすいとされる領域が２つあります。それは、鎖骨下動脈から頚椎横突孔にはいるまでの骨の外を通っている部分(V1) と、首の骨を離れ頭蓋内にはいっていく部分(V3)といわれています。
昭和大学 脳神経外科 水谷徹先生のHPを参考にさせて頂くと
解剖検査によると一般成人の10％に椎骨動脈解離を起こし、自然治癒した痕跡が見つかったという報告があります。
くも膜下出血の原因としては、約3%をしめており、年間発生率は 1～2人/ 人口30万人ぐらいの頻度です。これは、動脈解離の発生約300-600人に一人がくも膜下出血を生じる計算になります。
脳梗塞の頻度は、よくわかっていません。くも膜下出血より多いと考えられています。
解離性脳動脈瘤は、基本的に動脈硬化とは関係がなく、40代を中心とし、 20～60才代に発症することが多い病態です。
頭痛が起り椎骨動脈解離が発見されてから、くも膜下出血が起る場合は２週間以内に発症します。また、狭窄や梗塞が起る場合は90％が３週間以内に症状の進行をみます。
このように解説されていました。
出血や梗塞が無い場合は、そのまま自然に治ってしまいます。自然治癒の過程では、解離発症１ヶ月くらいから始まり、２ヶ月くらいで終了という文献が多いです。
椎骨動脈解離の特徴的な症状は、後頭部・うなじ周辺の突発的な頭痛です。動脈がはがれた為に痛みを発症すると考えられています。この頭痛は比較的強い頭痛で、これが発症してから２週間以内にくも膜下出血が出る場合は起ります。またワレンベルグ症候群(延髄の外側の血管のつまり)なども起ります。これらの症状を発症しないものを無症候性といい、そのまま自然治癒します。
4、論文紹介
では実際、カイロプラクティックと首の血管障害に対する研究をご紹介していきます。
【カイロプラクティックのケアと椎骨脳底血管障害のリスク：米国の民間及び公的保険の集団における症例対照研究の結果】
| 【Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case-control study in U.S. commercial and Medicare Advantage populations.】
著者；Kosloff TM, Elton D, Tao J, Bannister WM. Chiropr Man Therap. 2015 Jun 16;23:19. doi: 10.1186/s12998-015-0063-x. eCollection 2015. 【概要】 《背景》 《方法》 《結果》 年代別のサンプルのどの集団でも、カイロプラクティック受診者と椎骨脳底動脈血流障害との間に関連性は見出せなかったということが判明。 カイロプラクティック受診者数が首の矯正の施術数の代用として使えるかの分析では、民間保険加入者で脳卒中を起こした者の1/3や、公的保険加入者で脳卒中を起こした者の1/２において、カイロプラクティック受診者数は矯正の実数を反映しないと言うことが分かった。 《結論》 |
2015年発表の論文です。
フルテキストはこちらから。
https://chiromt.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12998-015-0063-x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4470078/
抄録の内容に原文から少し数値等を付け足しています。
内容的は、ある公的健康保険の集団と、民間健康保険の集団をサンプルとして、カイロプラクティックと椎骨脳底動脈の障害との関連性を調べてが見つからなかった、と言う事です。アメリカでは日本と違い、国民総保険加入ではなく、自動車保険の任意保険のように自身で加入する・しないや、好きな保険商品を選択できるようです。また比較対象のため、一般家庭医と椎骨脳底動脈の障害の関連性も調べています。一般家庭医とは、いわゆるかかりつけ医のことで、総合的にみる内科のようなもの？
一般家庭医の方が動脈解離に正比例の関係があるというのは、家庭医受診に際し、動脈解離の見落としが多かったといことを示しています。
先述の脳神経外科医の方がコメントしているように、動脈解離が発生してから、動脈瘤が破裂してクモ膜下出血を起こすまでのリスクが高い期間が2週間、血栓が発達して脳梗塞を起こすまでのリスクが高い期間が3週間あります。この論文では危険期間を診察を受けた時点から30日以内と設定し、1日、3日、7日、14日、30日目を各々期間の指標として分析しています。
つまり、一般家庭医受診時に動脈解離を見逃し、その後の期間中に脳卒中を発症してしまったということを示しています。
【椎骨脳底動脈障害のリスクとカイロプラクティックのケア；ケース・コントロールと比較研究されたケースに基づく結果】
| 【Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study.】
著者；Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181644600. 【概要】 《目的》 《バックグランド・データの概要》 《方法》 《結果》 《結論》 |
2008年2月に「Spine」で掲載されたカナダ、オンタリオ州の病院チームによる研究です。「Spine」は脊柱疾患の専門誌の中で世界で最も有名な雑誌です。そこで取り上げられた論文ということに、まずは意義があります。
フルテキストはこちらから。
http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181644600
先ほどの論文では、調査対象が民間及び公的保険加入者の集団でしたが、今回の論文ではカナダオンタリオ州住民における医療サービスの請求データを使用し、９年間におけるデータを使っての調査です。ここでもカイロプラクティックと椎骨脳底動脈の障害との関連性は無いということが、いろいろ分析してみた結果分かったとされています。
この論文では、首痛・頭痛を訴え一般開業医を受診した後、椎骨動脈解離が判明した症例と、カイロプラクティックの施術を受けた後、椎骨動脈解離が判明した症例の割合は同じくらいであり、特にカイロプラクティックの施術と椎骨動脈解離のリスクとの関連性があるという証拠は見いだせなかったとしています。
つまり、もともと椎骨動脈解離のために引き起こされている頭痛・首痛を、椎骨動脈解離の原因と知らずに一般開業医やカイロプラクティック院で受診し、その後頭痛・首痛が治らないので病院で検査してみたら椎骨動脈解離が判明したということで有り、一般開業医やカイロプラクティックの受診で椎骨動脈解離が引き起こされたと言うことでは無いということです。
【カイロプラクティックの治療と頚動脈解離に関する系統的レビューとメタ分析；因果関係に根拠は無い】
| 【Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation.】
著者；Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, Hussain NS, Glantz M, Harbaugh RE. Cureus. 2016 Feb 16;8(2):e498. doi: 10.7759/cureus.498
【概要】 《背景》 《方法》 《結果》 《結論》
|
「Cureus」に2016年掲載された、ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの脳神経外科での研究です。メタ分析についてはこちらをご覧ください（メタ解析の読み方)。
フルテキストはこちら。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4794386/
ここで意義深いのは、カイロプラクティック界からの研究論文でなく、脳神経外科界からの論文というところですね。身内からの論文だと、やっぱりカイロプラクティックに好意的な論文になりやすい可能性があるからですね。
系統的レビューやメタ分析というのは以前の記事でも書きましたが、質(エビデンス・レベル)の高い論文をいくつも集めて比較検討するという手法です。ここで大事なのが、質の低い論文をいくつ集めても信頼度が低いということなんですね。信頼度の高い情報を得るためには、信頼度の高い情報を集めなければいけません。ところがこの信頼度が高い情報＝エビデンス・レベルが高い論文というのは、手間ひまかかって生み出されるまでが大変なわけなんですよ。
そんな訳で、今まで「カイロプラクティックの首の矯正手技が首の動脈の解離と関係がある」とする文献・論文を精査してみたらエビデンス・レベルが低くて、関連性が低いことが解かったということです。
５、考察
首へのスラストが椎骨動脈の解離を引き起こしているように語られますが、現実的にはそれが真実かわかりません。ここでご紹介した論文では、そのことについては客観的証拠は無く、否定されています。
繰り返しになりますが、椎骨脳底動脈解離で症状を起こしている場合、後頭部から首にかけての強い頭痛を訴えます。これはカイロプラクティックを受診されるクライアント様によくある主訴です。つまりこの場合、すでに椎骨動脈の解離を引き起こしているか、その下地を抱えている人が、カイロプラクティックを受けに来ていると考えられます。この人たちをそのまま首が悪いからと、首の矯正を加えてしまうこと、後から調べてみたら椎骨脳底動脈の解離が見つかった⇒首の矯正で椎骨脳底動脈解離がつくられた、という図式が成り立ってしまうのです。
色々ご意見もあると思いますが、まず一つお断りさせていただきたいことは、これらの研究論文は私独自の意見ではない、ということです。それぞれの研究者がデータを録り、それを積み上げてきた事によって結論を導き出して世に公表したものです。
私はそれを見つけ出し、ただ皆様にご報告しているだけです。それぞれの研究論文に対し、反対意見を述べたいのであれば、同じようにデータを積み上げてその意見が違っているという事を立証していかなければいけません。そのような客観的なデータがなく、感情論や思い込みだけで批判しているようでは単なる噂話でしかありません。
6、まとめ
今回はカイロプラクティックに肯定的な結果の論文をご紹介いたしました。次回以降は、さらに突っ込んだ内容の論文を探してみたいと思います。また、カイロプラクティックにネガティプな論文も取り上げていこうと思います。やっぱり、片方だけの論調だけの紹介でと公平性が欠けますからね。
あと、素人が訳しているので、意訳という名の誤訳が多々あると思います。脳内変換しながら読んでください。また間違えを見つけたら、そっと、やさしく教えてあげてください。
では。
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